Demande de tarif - Assurance de prêt

Les champs suivis d'un (*) sont obligatoires.


Date de la demande (de type JJ/MM/AAAA) *


Coordonnées des demandeurs

Monsieur

Nom *


Prénom *


Date de naissance (de type JJ/MM/AAAA) *


Adresse *


Code postal (de type 67500) *


Ville *


Téléphone fixe (de type 0388123456)


Téléphone portable (de type 0612345678)


Adresse email (de type aaa@bbb.fr)


Profession exacte *


Statut cadre *
oui non

Sédentaire *
oui non

Nombre de kms professionnels parcourus par an en voiture


Activité manuelle importante *
oui non

Fumeur *
oui non

Sportif *
oui non

Sport principal pratiqué


Autre sport pratiqué


Madame

Nom


Prénom


Date de naissance (de type JJ/MM/AAAA)


Adresse (laisser vide si identique à Mr)


Code postal (laisser vide si identique à Mr)


Ville (laisser vide si identique à Mr)


Téléphone fixe (laisser vide si identique à Mr)


Téléphone portable (laisser vide si identique à Mr)


Adresse email (laisser vide si identique à Mr)


Profession exacte


Statut cadre
oui non

Sédentaire
oui non

Nombre de kms professionnels parcourus par an en voiture


Activité manuelle importante
oui non

Fumeur
oui non

Sportif
oui non

Sport principal pratiqué


Autre sport pratiqué


Caractéristiques du prêt principal

Capital à garantir *


Taux du prêt (de type 4,06) *
%

Durée du prêt *
mois

Date d'effet souhaitée (de type JJ/MM/AAAA) *


Nature du prêt *
Amortissable Autre type de prêt (Nous vous contacterons pour plus de détails)

Type de prêt *
Achat ou construction de la résidence principale investissement locatif

Autre (préciser)


Décès/PTIA *
oui non

Incapacité temporaire totale de travail et invalidité permanente totale *
oui non

Franchise incapacité *
30 jours 60 jours 90 jours

Autre prêt éventuellement souscrit

Capital à garantir


Taux du prêt (de type 4,06)
%

Durée du prêt
mois

Date d'effet souhaitée (de type JJ/MM/AAAA)


Dispositions générales

Souhaitez-vous recevoir les dispositions générales ? *
oui non

Prescripteur

Si vous remplissez ce document pour vous-même, ignorez cette partie.


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Envoi des formulaires d'adhésion au :
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